Okresní soud

adresa soudu, v jehož obvodu sídlí zaměstnavatel

Žalobce:  jméno, příjmení zaměstnance, datum narození, bydliště

Žalovaný:

název zaměstnavatele (nebo jméno a příjmení), sídlo (místo podnikání), identifikační číslo

u právnické osoby uvést osobu, která za ni jedná (např. jednatel)

ŽALOBA

o náhradu za ztrátu na výdělku po dobu pracovní neschopnosti ve výši ................ ,-Kč

Dvojmo

Přílohy podle textu

I.

Na základě pracovní smlouvy uzavřené dne ........ pracuji u žalovaného jako .............  (uvést druh práce). Dne ......... došlo při plnění pracovních úkolů k tomu, že …............... (podrobný popis události). Následkem toho mi byl způsoben pracovní úraz a to ................................... (podrobný popis úrazu). Průběh celé události může dosvědčit …............................. (označit případné svědky).

Důkazy:    pracovní smlouva

lékařský posudek / zpráva o úrazu

výslech žalobce a svědka

II.

Pracovní neschopnost způsobená úrazem trvala od …....... do …........ Rozdíl mezi příjmy v době pracovní neschopnosti a průměrným výdělkem, kterého jsem dosahoval před úrazem, činí celkem …......... ,-Kč. Žalovaného jsem opakovaně vyzýval k tomu, aby můj úraz uznal jako úraz pracovní a poskytl mi náhradu za ztrátu na výdělku po dobu pracovní neschopnosti, která mi v souvislosti s pracovním úrazem náleží podle § 369 zákoníku práce č. 262/2006 Sb. Žalovaný však mé žádosti neodůvodněně odmítl / odmítl s odůvodněním, že ................... (uvést uváděné důvody) / na mé žádosti nereagoval. Žalovaný odmítá uznat úraz za pracovní a veškeré mé návrhy na mimosoudní řešení celé záležitosti byly neúčinné.

Důkaz:      potvrzení o době pracovní neschopnosti

výplatní pásky za období …...............

potvrzení o příjmech v době pracovní neschopnosti

výzva žalovanému o uznání pracovního úrazu

výslech žalovaného

III.

S ohledem na uvedené skutečnosti navrhuji, aby Váš soud vydal tento

rozsudek:

Žalovaný je povinen zaplatit žalobci částku ve výši …............. ,-Kč a nahradit náklady řízení a to vše do 3 dnů od právní moci rozsudku.

V …......................... dne ….............

podpis