Adresa obecního nebo městského úřadu (magistrátu)

Poškozený:     jméno, příjmení, adresa

Uplatnění nároku na náhradu škody

Dne .......... se mám dostavit k jednání u Vašeho úřadu v rámci řízení ve věci podezření ze spáchání přestupku podle § 50  odst. 1 písm. a) zákona o přestupcích č. 200/1990 Sb. (nebo uvést jiný přestupek, kterého se podnět týká), kterého se měl dopustit pan ................  (jméno, příjmení, datum narození, bydliště). V celé záležitosti vystupuji jako poškozený, jelikož pan ................  mi měl dne .........  způsobit škodu na vozidle tím, že neznámým předmětem poškodil lak na pravém boku vozidla tov. zn. .........., model ............. a SPZ ..............., které vlastním. Vozidlo jsem nechal opravit u ................ a za opravu laku jsme zaplatil částku ..........,-Kč. Fotodokumentace poškozeného laku před opravou a faktura za opravu jsou přílohami této žádosti.

Přestože jsem pana ............ několikrát vyzýval k uhrazení škody, na mé návrhy nereaguje a škodu mi do současné doby neuhradil. Proto v souladu s § 70 zákona o přestupcích č. 200/1990 Sb., uplatňuji nárok na náhradu škody v řízení o přestupku a požaduji, aby správní orgán uložil v rozhodnutí o přestupku panu ................. povinnost nahradit mi škodu ve výši, kterou jsem uvedl.

Přílohy:    fotodokumentace

faktura za opravu

V ................................. dne ....................

podpis žadatele