Zaměstnavatel:

název (nebo jméno a příjmení)

sídlo (místo podnikání)

identifikační číslo

Žadatel:

jméno, příjmení

datum narození

bydliště

Oznámení o odstoupení od dohody o odpovědnosti

Pracuji u Vás jako ................. v ........... (uvést pracoviště, např. v provozovně, ve skladu na adrese apod.). Dne .............. jsme uzavřeli dohodu k ochraně hodnot svěřených zaměstnanci k vyúčtování.

Dne ......... jsem Vás písmeně upozornil na to, že .................. (uvést závadu, např. zámek na dveřích do skladu je poškozen a sklad nelze uzamknout, nelze uzavírat prostor, kde je ukládána hotovost apod.). Tato závada však do současné nebyla odstraněna. V souladu s § 253 odst. 1 zákoníku práce č. 262/2006 Sb. Vám tímto oznamuji, že odstupuji  od dohody o odpovědnosti, protože popsaná závada v pracovních podmínkách brání tomu, abych mohl řádně hospodařit se svěřenými hodnotami.

V ............................... dne .................

podpis