Okresnímu soudu

v Berouně

Matka:             Marie Kosová, bytem Beroun, Slezská 14

Otec:                      Petr Nový, bytem Louny, Krátká 6

Návrh na určení příjmení dítěte

I.

Dne 11. 11. 2000 se mi narodila dcera. Otcovství k ní bylo určeno souhlasným prohlášením rodičů učiněným dne 2. 12. 2000 před Městským úřadem v Berouně. Za otce dítěte nejsem provdána.

Důkaz:       rodný list dítěte

II.

Pro dceru jsme určili jméno Jana, avšak nemohu

se s otcem dohodnout na jejím příjmení. Otec bezdůvodně nesouhlasí s tím, aby dcera měla příjmení po mně.

Důkaz:       výslech rodičů nezletilé

III.

Navrhuji proto, aby soud vydal tento

rozsudek:

Nezletilé Janě, narozené dne 11. listopadu 2000 z matky Marie Kosové, nar. 8. 9. 1977, se určuje příjmení Kosová.

V Berouně dne 8. ledna 2001

Marie Kosová