Návrh Darovací smlouvy,

která bude uzavřena v případě přijetí tohoto návrhu obdarovaného mezi:

Jméno a příjmení:

Rodné číslo nebo datum narození:

(případně u dětí zastoupený zákonným zástupcem - jméno, příjmení rodiče, pěstouna)

dále jen obdarovaný

a

............. kraj, IČ ......., se sídlem ..........

(dále jen dárce)

Obdarovaný činí tímto vůči Dárci návrh darovací smlouvy s tímto obsahem:

Čl. 1

Dárce touto darovací smlouvou (dále jen "Darovací smlouva") přenechává Obdarovanému částku ve výši ................. Kč, slovy: ...............

(dále jen "Dar"), za podmínky, že Obdarovanému byl/y proveden/y v .....(specifikovat zdravotnické středisko)......., zdravotnické výkony, ktré podléhají regulačnímu poplatku ve výši shora uvedeného Daru, a to podle ustanovení §16a ods. 1 písm. a) až f) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů. Obdarovaný Dar přijímá.

Čl. 2

Obdarovaný souhlasí, aby Dárce Dar poskytl tak, že jej poukáže na bankovní účet zdravotnického zařízení uvedeného v čl. 1. Poukázáním Daru na tento bankovní účet je Dar poskytnut. Obdarovaný je si vědom, že podmínkou přijetí návrhu této smlouvy je předchozí souhlas Rady .............. kraje s poskytnutím daru.

Čl. 3

Obdarovaný, byl informován v souladu s ustanovením §9 písm. a) zákona č. 101/2000 Sb. o ochraně osobních údajů a o změně některých zákonů ve změní pozdějších předpisů, jakož i o právech dle §12 a §21 cit. zákona, tímto uděluje Dárci souhlas se zpracováním osobních údajů týkajících se Obdarovaného a získaných Dárcem v souvislosti s Darovací smlouvu, a to nejméně v rozsahu údajů uvedených v Darovací smlouvě, na dobu nejméně 10 let a to k účlu kompenzace regulačních poplatků formou daru na základě Darovací smlouvy, zejména pokud jde o uzavření Darovací smlouvy, její plnění a kontrolu všech s tím souvisejících skutečností. Obdarovaný dále souhlasí s tím, aby si Dárce vyžádal od příslušné zdravotní pojišťovny údaje o tom, zda nedošlo u obdarovaného k překročení limitu stanoveného v §16b odst. 1 zákona č. 48/1997 Sb.

Čl. 4

Dárce i Obdarovaný prohlašují, že jsou jim známy všechny okolnosti, které pro ně z hlediska uzavření Darovací smlouvy mají a mohou mít význam

. Obdarovaný Dárce podpisem Darovací smlouvy ujišťuje, že Obdarovaný u regulačního poplatku, na jehožý úhradu je poskytován Dar podle této Darovací smlouvy, nepřekločil limit stanovený v §16b odst. 1 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o o změně a doplnění někřterých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů. Obdarovaný dále Dárce podisem Darovací smlouvy ujišťuje, že Dar odpoovídá regulačnímu poplatku, jenž je Obdarovaný povinen zaplatit a na jehož úhradu či náhradu Obdarovaný neobdržel žádné plnění. Dárce prohlašuje, že mj. tyto skutečnosti, o nichž jej Obdarovaný ujistil, jsou pro Dárce podstytnou okolností, které jsou ze strany Dárce pro uzavření Darovací smlouvy rozhodující.

Pokud u Obdarovaného došlo k překročení limitu dle §16b odst. 1 zákona č. 48/1997 Sb., je Obdarovaný povinen uhradit Dárci částku, kterou má nárok obdržet od příslušné zdravotní pojišťovna dle citovaného ustanovení hzákona č. 48/1997 Sb..

V ............... dne ...................

............................................

Podpis obdarovaného